Når historikere sporer tilbake røttene til dagens opioidepidemi, finner de seg ofte tilbake til bølgen av avhengighet som feide USA på slutten av 1800-tallet. Det var da legene først fikk hånd på morfin: en virkelig effektiv behandling mot smerter, først levert via tablett og deretter av den nylig oppfunnet sprøyten. Uten straffebestemmelser om morfin, opium eller heroin, ble mange av disse stoffene den "hemmelige ingrediensen" i lett tilgjengelige, tvilsomt effektive medisiner.
Relatert innhold
- A Speedy History of America's Addiction to Amphetamine
På 1800-tallet var det tross alt ingen Food and Drug Administration (FDA) som regulerte reklamepåstandene til helseprodukter. I et slikt klima blomstret et populært såkalt "patentmedisinemarked". Produsenter av disse neseborgene kom ofte med villedende påstander og oppbevarte sin fulle ingrediensliste og formler proprietære, selv om vi nå vet at de ofte inneholdt kokain, opium, morfin, alkohol og andre rusmidler eller giftstoffer.
Produkter som heroind hosedråper og kokainlakkert tannpine medisin ble solgt åpent og fritt over disk, ved å bruke fargerike reklame som kan være direkte sjokkerende for moderne øyne. Ta for eksempel denne utskriftsannonsen fra 1885 for Mrs. Winslows beroligende sirup for tennende barn, for eksempel, og viser en mor og hennes to barn som ser mistenkelig vakker ut. Morfininnholdet kan ha hjulpet.
1885 reklame for Mrs. Winslows beroligende sirup. Dette produktet var beregnet på tennebarn og inneholdt morfin. (NIH National Library of Medicine) 
Publisert i Mumbles Railway Publishing, 1800-tallet. (NIH National Library of Medicine) Selv om det er lett å skylde på medisiner og amerikansk uaktsomhet for starten av den første opioidepidemien, er den virkelige historien mer komplisert. For det første ville det være en feil å anta at amerikanere i viktoriansk tid bare var kjempegode med å gi spedbarn morfin sirup. Problemet var at de bare ikke visste det. Det krevde arbeidet til mumlende journalister som Samuel Hopkins Adams, hvis eksponeringsserie, “The Great American Fraud” dukket opp i Colliers fra 1905 til 1906, for å trekke gardinen tilbake.
Men mer enn det, utbredt opiatbruk i viktoriansk Amerika startet ikke med patentmedisinene. Det startet med leger.
The Origins of Addiction
Patentmedisiner inneholdt vanligvis relativt små mengder morfin og andre medikamenter, sier David Herzberg, professor i historie ved SUNY-universitetet i Buffalo. "Det er ganske anerkjent at ingen av disse produktene produserte noen avhengighet, " sier Herzberg, som for tiden skriver en historie med lovlige narkotiske stoffer i Amerika.
Inntil Harrison Narcotics Act fra 1914 var det ingen føderale lover som regulerte medisiner som morfin eller kokain. Selv i de delstatene som hadde forskrifter om salg av narkotika fra 1880-tallet, bemerket Herzberg at "lover ikke var en del av straffeloven, men i stedet var de en del av medisin / apotekforskriften."
Lovene som fantes, ble ikke godt håndhevet. I motsetning til i dag, kan en person som er avhengig av morfin, ta den samme "tatterte gamle resepten" tilbake til en samsvarende drogist igjen og igjen for en påfylling, sier David Courtwright, historiker om narkotikabruk og politikk ved University of North Florida.
Og for visse plager kan patentmedisiner være svært effektive, legger han til. "Bortsett fra placebo-effekten kan et patentmedisin inneholde et medikament som opium, " sier Courtwright, hvis bok Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America gir mye av det opprinnelige stipendet på dette området. "Hvis kjøpere tok en skje fordi de for eksempel hadde hatt et tilfelle av rennene, fungerte medisinen sannsynligvis." (Tross alt påpeker han, "opium er et forstoppende middel.")
Patentmedisiner har kanskje ikke vært like trygge som vi ville kreve i dag eller etterlever krav om universalmiddel, men når det gjaldt hoste og diaré, fikk de sannsynligvis jobben gjort. "Disse stoffene er virkelig berømte, og de snakker til en tid der markedene var litt ute av kontroll, " sier Herzberg. "Men de aller fleste avhengighet i storhetstiden var forårsaket av leger."
Fra håndbiller og brosjyrer som reklamerer for glyco-heroin 1900-1920, fra College of Physicians of Philadelphia sin samling av medisinsk handel efemera. (Historical Medical Library, College of Physicians of Philadelphia) Markedsføring til leger
For leger fra 1800-tallet var det vanskelig å få botemidler. Men fra og med 1805 fikk de en måte å pålitelig få pasientene til å føle seg bedre. Det er året den tyske farmasøyten Friedeich Serturner isolerte morfin fra opium, det første “opiatet” (betegnelsen opioid refererte en gang til rent syntetisk morfinlignende medikamenter, konstaterer Courtwright, før han ble en fangst som dekker til og med de medikamentene som stammet fra opium).
Morfin ble levert via tablett, lokalt og midt i århundret gjennom den nylig oppfunnet hypodermiske sprøyten, og gjorde seg raskt uunnværlig. Utbredt bruk av soldater under borgerkrigen bidro også til å utløse epidemien, som Erick Trickey melder i Smithsonian.com. På 1870-tallet ble morfin noe av "en tryllestav [leger] kunne vinke for å få smertefulle symptomer midlertidig forsvinne, " sier Courtwright.
Legene brukte morfin liberalt for å behandle alt fra smerter ved krigsår til menstruasjonssmerter. "Det er tydelig at det var den viktigste driveren for epidemien, " sier Courtwright. Og undersøkelser fra 1800-tallet Courtwright studerte viste at de fleste opiatavhengige var kvinnelige, hvite, middelaldrende og med "respektabel sosial bakgrunn" - med andre ord, nettopp den typen mennesker som kan oppsøke leger med de nyeste verktøyene.
Industrien var rask til å sørge for at leger visste om de nyeste verktøyene. Courtwright forteller om annonser for morfintabletter i medisinske fagtidsskrifter, og i en manøvre med ekko i dag delte bransjeselgere ut brosjyrer til leger. College of Physicians of Philadelphia Historical Medical Library har en samling av slike "medisinsk handel efemera" som inkluderer en brosjyre fra The Bayer Company fra 1910 med tittelen, "Substitute for the Opiates."
Innbytteren? Heroinhydroklorid, den gang antok et nytt medikament å være mindre vanedannende enn morfin. Brosjyrer fra Antikamnia Chemical Company, rundt 1895, viser en enkel kuskarkatalog over selskapets varer, fra kinintabletter til kodein- og herointabletter.
(College of Physicians of Philadelphia historiske medisinske bibliotek) Leger og farmasøyter var de viktigste pådriverne for å øke USAs forbruk per innbygger av medisiner som morfin tre ganger på 1870- og 80-tallet, skriver Courtwright i en artikkel fra 2015 for New England Journal of Medicine . Men det var også leger og farmasøyter som til slutt bidro til å bringe krisen under kontroll.
I 1889 anslått Boston-lege James Adams at omtrent 150 000 amerikanere var "medisinske rusavhengige": de som er avhengige av morfin eller et annet foreskrevet opiat snarere enn gjennom fritidsbruk som å røyke opium. Leger som Adams begynte å oppfordre kollegene til å ordinere ”nyere, ikke-opiat smertestillende medisiner, ” medisiner som ikke førte til depresjon, forstoppelse og avhengighet.
I 1900 hadde legene blitt advart grundig og yngre, mer nylig trente leger skapte færre avhengige enn de som ble trent på midten av det nittende århundre, skriver Courtwright.
Dette var en samtale mellom leger, og mellom leger og industri. I motsetning til i dag, markedsførte ikke legemiddelprodukter direkte til publikum og stolte over den kontrasten med patentmedisineprodusentene, sier Herzberg. "De kalte seg den etiske medisinindustrien, og de ville bare annonsere for leger."
Men det ville begynne å endre seg på begynnelsen av det 20. århundre, delvis drevet av et tilbakeslag til markedsføringsinnsatsen til det 19. århundre patentmedisinere.
"San Diego gaupe blokkerer heftig med hånden når dyrepleieren er i nærheten av buret, veterinæren sier at den fungerer på denne måten fordi den frykter hypodermikken hans, " lyder den første bildeteksten til denne Librium-reklamen. "Rolig som en tabby, " sier den andre. (LIFE Magazine) Markedsføring til messene
I 1906 hjalp rapportering som Adams 'med å tromme opp støtten til loven om mat og rus. Det ga opphav til det som skulle bli Food and Drug Administration, samt forestillingen om at mat og medikamentprodukter skulle merkes med ingrediensene sine, slik at forbrukerne kunne ta begrunnede valg.
Den ideen former føderal politikk helt frem til i dag, sier Jeremy Greene, en kollega fra Herzbergs og professor i medisinhistorie ved Johns Hopkins University School of Medicine: "Den stiavhengige historien er en del av grunnen til at vi er en av de eneste landene i verden som tillater direkte til forbruker-reklame, "sier han.
På samme tid, på 1950- og 60-tallet, ble farmasøytisk markedsføring mer kreativ, i takt med det nye reguleringslandskapet, ifølge Herzberg. Som regulatorer har lagt ut spillet, sier han, “Pharma har jevnlig funnet ut hvordan de skal spille det spillet på måter som kommer dem til gode.
Selv om tradisjonen med å unngå direkte markedsføring til publikum fortsatte, økte annonseringen i medisinske tidsskrifter. Så også mer uortodokse metoder. Selskaper iscenesatte oppmerksomhetsgripende gimmicks, som Carter Products som ga Salvador Dali i oppdrag å lage en skulptur som promoterer sin beroligende middel, Miltown, for en konferanse. Konkurrenten Roche Pharmaceuticals inviterte reportere til å se på når den beroligende middel Librium ble brukt til å berolige en vill gaupe.
Alternativt begynte noen å ta meldinger direkte til pressen.
"Du vil mate en av dine vennlige journalister det mest utlandslige hyped-up løftet om hva stoffet ditt kunne gjøre, " sier Greene. “Da er det ingen fagfellevurdering. Det er ingen som sjekker om det er sant; Det er journalistikk! ”I artikkelen deres detaljerte Greene og Herzberg hvor tilsynelatende uavhengige frilansvitenskapsjournalister faktisk var på bransjelønna, og fortalte historier om nye undringsmedisiner for populære magasiner, lenge før innfødt reklame ble en ting.
En produktiv forfatter, Donald Cooley, skrev artikler med overskrifter som “Will Wonder Drugs Never Cease!” For magasiner som Better Homes and Garden og Cosmopolitan . "Ikke forveksle de nye medisinene med beroligende midler, sovepiller, barbiturater eller en kur, " skrev Cooley i en artikkel med tittelen "The New Nerve Pills and Your Health." "Skjønner at de hjelper den gjennomsnittlige personen å slappe av."
Som Herzberg og Greene dokumenterte i en artikkel fra 2010 i American Journal of Public Health , var Cooley faktisk en av en stall av forfattere på oppdrag fra Medical and Pharmaceutical Information Bureau, et PR-firma, som jobbet for industrien. I en oppdagelse Herzberg planlegger å detaljere i en kommende bok, viser det seg at det er "en rik historie med selskaper som banker på døra, og prøver å hevde at nye narkotika faktisk er ikke-vanedannende" og kjører reklame i medisinske fagtidsskrifter som får swatted ned av føderale myndigheter.
En annonse fra 1932 i Montgomery Advertiser, erter for eksempel et nytt “smertelindrende medikament, fem ganger så kraftig som morfin, så ufarlig som vann og uten vantedannende egenskaper.” Denne forbindelsen, “di-hydro-mophinon-hydrochlorid” er bedre kjent med merkenavnet Dilaudid, og er definitivt vanedannende, ifølge Dr. Caleb Alexander, meddirektør for Center for Drug Safety and Effectiveness at Johns Hopkins.
Og selv om det ikke er klart om produsenten virkelig mente at det var ufarlig, sier Alexander at det illustrerer faren troverdighet utgjør når det gjelder utvikling av medikamenter. "Hvis det høres for godt ut til å være sant, er det sannsynligvis, " sier han. "Det er denne typen tenkning tiår senere som har drevet epidemien."
Et utvalg av moderne annonser for smertestillende fra www.Adpharm.net. 
Et utvalg av moderne annonser for smertestillende fra www.Adpharm.net. 
Et utvalg av moderne annonser for smertestillende fra www.Adpharm.net. 
Et utvalg av moderne annonser for smertestillende fra www.Adpharm.net. 
Et utvalg av moderne annonser for smertestillende fra www.Adpharm.net. 
Et utvalg av moderne annonser for smertestillende fra www.Adpharm.net. 
Et utvalg av moderne annonser for smertestillende fra www.Adpharm.net. Det var først i 1995, da Purdue Pharma med suksess introduserte OxyContin, at et av disse forsøkene var vellykket, sier Herzberg. "OxyContin gikk fordi det ble hevdet å være en ny, mindre avhengighetsskapende type medikament, men stoffet i seg selv hadde blitt byttet ned gjentatte ganger av myndigheter siden 1940-tallet, " sier han. OxyContin er ganske enkelt oksykodon, utviklet i 1917, i en tidsfrigjøringsformulering Purdue hevdet at en enkelt dose kunne vare i 12 timer, og redusere potensialet for avhengighet.
Annonser som er målrettet mot leger, hadde merkelappen: "Husk at effektiv lettelse bare tar to."
“Hvis OxyContin hadde blitt foreslått som et medikament i 1957, ville myndighetene lo og sagt nei, ” sier Herzberg.
Fange forbrukeren
I 1997 endret FDA sine retningslinjer for annonsering for å åpne døren for markedsføring av medisiner direkte til forbruker av legemiddelindustrien. Greene og Herzberg sier at det var flere årsaker til denne tilbakeføringen av mer enn et århunders praksis, fra de pågående krusningene fra dereguleringsbølgen i Reagan-tiden, til fremkomsten av farmasøytisk "blockbuster", til forkjempelse fra AIDS-pasienter rettighetsgrupper.
Konsekvensene var voldsomme: en økning i industriens forbruk på reklame for trykk og TV som beskrev ikke-opioide medikamenter til publikum som nådde et topp på 3, 3 milliarder dollar i 2006. Og mens annonser for opioide medisiner vanligvis ikke ble vist på TV, sier Greene den kulturelle og politiske skift som muliggjorde direkte-til-forbruker-reklame, endret også mottakelsen til vedvarende pressing av opioider fra industrien.
Nok en gang var det ikke publikum, men leger som var målene for opioidmarkedsføring, og dette var ofte ganske aggressivt. For eksempel var reklamekampanjen for OxyContin på mange måter enestående.
Purdue Pharma ga leger startkuponger som ga pasientene en gratis syv til 30-dagers forsyning av stoffet. Selskapets salgsstyrke - som mer enn doblet seg i størrelse fra 1996 til 2000 - ga legene OxyContin-merket swag med fiskehatter og plysjleker. En musikk-CD ble distribuert med tittelen "Get in the Swing with OxyContin." Resepter for OxyContin for ikke-kreftrelaterte smerter steg fra 670 000 skrevet i 1997 til 6, 2 millioner i 2002.
Men selv denne aggressive markedsføringskampanjen var på mange måter bare røyken. Den virkelige brannen, argumenterer Alexander, var en innsats bak kulissene for å etablere en mer slapp holdning til å foreskrive opioidmedisiner generelt, noe som gjorde at regulatorer og leger både aksepterte OxyContin.
"Da jeg var i bostedstrening, ble vi lært at man ikke behøver å bekymre seg for det vanedannende potensialet til opioider hvis en pasient hadde smerte, " sier han. Leger ble dyrket for å overvurdere effektiviteten av opioider for å behandle kroniske smerter som ikke var kreft, mens de undervurderte risikoen, og Alexander hevder at dette ikke var en tilfeldighet.
Purdue Pharma finansierte mer enn 20 000 utdanningsprogrammer designet for å fremme bruken av opioider mot andre kroniske smerter enn kreft, og ga økonomisk støtte til grupper som American Pain Society. At samfunnet på sin side startet en kampanje som kalte smerte "det femte vitale tegnet", som bidro til oppfatningen om at det var en medisinsk enighet om at opioider var under, og ikke for foreskrevet.
.....
Er det leksjoner som kan trekkes fra alt dette? Herzberg mener det, og begynner med forståelsen av at "grått område" -markedsføring er mer problematisk enn åpen reklame. Folk klager over direkte til forbruker-annonsering, men hvis det må være markedsføring av medikamenter, "sier jeg at beholder disse annonsene og blir kvitt alt det andre, " sier han, "fordi i det minste disse annonsene må si sannheten, i det minste så langt vi kan fastslå hva det er. ”
Enda bedre, sier Herzberg, ville det være å forby markedsføring av kontrollerte narkotika, sentralstimulerende midler og beroligende midler. "Dette kan gjøres administrativt med eksisterende legemiddellovgivning, tror jeg, basert på DEAs makt til å lisensiere produsenter av kontrollerte stoffer." Poenget, sier han, ville ikke være å begrense tilgangen til slike medisiner for de som trenger dem, men å trekke "en evangelisk innsats for å utvide bruken av dem."
En annen leksjon fra historien, sier Courtwright, er at leger kan omskoleres. Hvis leger på slutten av 1800-tallet lærte å være fornuftige med morfin, kan leger i dag lære den leksjonen med det store utvalget av opioider som nå er tilgjengelig.
Det vil ikke fikse alt, konstaterer han, spesielt gitt det enorme svarte markedet som ikke eksisterte ved begynnelsen av forrige århundre, men det er en velprøvd start. Som Courtwright uttrykker det: Avhengighet er en motorvei med mye rampe, og reseptbelagte opioider er en av dem. Hvis vi fjerner reklametavlene som reklamerer for avkjørselen, kan vi kanskje redusere, om ikke eliminere antall reisende.
"Det er slik ting fungerer i folkehelsen, " sier han. "Reduksjon er navnet på spillet."
