I Battambang, Kambodsja, en vestlig provins full av fattige bønder som knapt klarer å dyrke nok ris til å leve av, er den øverste regjeringsfunksjonæren som er tiltalt for å bekjempe malaria Ouk Vichea. Jobben hans - som strider med så mange som 10 000 malariatilfeller i året i et område som er dobbelt så stort som Delaware - blir gjort enda mer utfordrende av hensynsløse, stadig mer sofistikerte kriminelle, hvis håndverk Ouk Vichea var i ferd med å demonstrere.
Relatert innhold
- Neste vest-nilen-virus?
- De ti mest dødeligste dyrene i vår evolusjonære fortid
- Myanmars unge artister og aktivister
- Kan mygg bekjempe malaria?
Stående i sitt uoversiktlige laboratorium bare noen få skritt bredt i provinshovedstaden, også kalt Battambang, holdt han opp en liten plastpose som inneholdt to identiske blisterpakninger merket artesunate, en kraftig antimalaria. Den ene var autentisk. Den andre? "Det er 100 prosent mel, " sa han. "Før kunne jeg fortelle med øynene om de var gode eller dårlige. Nå er det umulig."
Problemet som Ouk Vichea illustrerte er i seg selv et svøpe som truer hundretusener av mennesker, en pest som virker desto mer grusom fordi den blir ført videre av kald, beregnet grådighet. Sørøst-Asia er opptatt av forfalskede medisiner, ingen mer lumske enn for malaria, en dødelig smittsom sykdom som vanligvis er helbredelig hvis den behandles tidlig med passende medisiner. Apotek i hele regionen er utstyrt med den falske malariamedisinen, som generelt er billigere enn den virkelige tingen.
Artesunate, utviklet av kinesiske forskere på 1970-tallet, er et ledende antimalaria-stoff. Den aktive ingrediensen, artemisinin, kommer fra malurtplanten, som gamle kinesiske urtemedisinere verdsatte for sine feberreduserende egenskaper. Mellom 1999 og 2003 gjennomførte medisinske forskere to undersøkelser der de tilfeldig kjøpte artesunate fra apotek i Kambodsja, Myanmar (tidligere Burma), Laos, Thailand og Vietnam. Volumet med falske piller steg fra 38 prosent til 53 prosent.
"Dette er en veldig, veldig alvorlig kriminell handling, " sier Nicholas White, en malariaekspert ved Mahidol University i Bangkok, Thailand, om forfalskningen. "Du dreper folk. Det er et overlagt mord med kaldblødhet. Og likevel tenker vi ikke på det sånn."
Ingen vet hele omfanget av kriminaliteten, selv om Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår at forfalskede medikamenter er forbundet med opptil 20 prosent av en million dødsfall i malaria over hele verden hvert år. Pålitelig statistikk i Sørøst-Asia er vanskelig å få til, blant annet fordi skaden sjelden vekker mistanke og fordi ofre har en tendens til å være fattige mennesker som får utilstrekkelig medisinsk behandling til å begynne med.
Denne dimensjonen av problemet ble tydeliggjort for meg av Chem Srey Mao, en 30 år gammel gårdsarbeider i Pailin, Kambodsja. Hun sa at hun hadde vært syk med malaria i to uker før hun endelig besøkte distriktets viktigste helseklinikk, en enetasjes bygning med en håndfull rom. Hun hadde dosert seg med smertestillende så hun kunne jobbe i åkrene, noen ganger kollapse på ettermiddagen med feber og frysninger. "Jeg trengte pengene til medisin og mat, " sa hun. "Jeg måtte jobbe."
De mest plagede befolkningen bor i avsidesliggende, landlige områder og har begrenset tilgang til helsetjenester. Anslagsvis 70 prosent av malariapasienter i Kambodsja søker behandling hos lokale landsbyleverandører, som ikke har kompetanse eller ressurser til å skille ekte piller fra forfalskninger.
"Første gang de blir syke, går de til en privat klinikk eller et lite apotek, " sier Ouk Vichea. "Først når det er alvorlig, går de til sykehuset." Og da er det ofte for sent.
Sammenlignet med hva amerikanere vanligvis betaler for medikamenter, er ekte artesunate billig i sørøstasiatiske land - rundt $ 2 for standardbehandling av et dusin piller. Men det er fremdeles 20 ganger dyrere enn et tidligere antimalaria, klorokin, som nå sjelden brukes fordi malariaparasitten har utviklet motstand mot den. Og i Kambodsja, der gjennomsnittlig inntekt per innbygger bare er $ 300 i året, representerer nikkelene eller dekkene folk sparer ved å kjøpe forfalskede artesunate piller som gir betydelige besparelser. "Det er den falske nummer én, " sier Ouk Vichea.
Falske medisiner er på ingen måte begrenset til malaria eller Sørøst-Asia; virksomheten blomstrer i India, Afrika og Latin-Amerika. Det New York City-baserte senteret for medisin i offentlig interesse anslår at den globale handelen med falske legemidler - inkludert behandlinger mot malaria, tuberkulose og AIDS - vil nå 75 milliarder dollar i året i 2010. I utviklingsland er korrupsjon blant myndighetspersoner og politi offiserer, sammen med svake grensekontroller, tillater forfalskere å utvise handel med relativt straffrihet. Forfalskning er "en relativt høy profit og risikofri virksomhet, " sier Paul Newton, en britisk lege ved Mahosot Hospital i Vientiane, Laos. "Svært få mennesker blir sendt til fengsel for å ha handlet med falske antininfeksjonsmidler."
Da de falske artesunate pillene først dukket opp i Sørøst-Asia på slutten av 1990-tallet, var de relativt enkle å skille. De hadde rare former, og emballasjen deres ble skrevet ut på en grov måte. Likevel tok Guilin Pharmaceutical, et selskap med base i det sørlige Kinas autonome Guangxi-region og en av de største produsentene av ekte artesunat i Asia, ekstra skritt for å autentisere medisinene sine ved å legge batchnummer og hologrammer til emballasjen. Men forfalskerne fanget raskt - nye og forbedrede forfalskninger dukket opp med etterligne hologrammer.
Deretter, i mai 2005, med forfalskere som vant terreng, samlet et antall leger, tjenestemenn, forskere og andre seg på WHOs regionkontor i Manila. Folkehelseeksperter gikk med på å gå sammen med Den internasjonale kriminelle politiorganisasjonen (Interpol). De ville prøve å spore opp kildene til falske artesunate og forstyrre handelen. De ville sette i gang en undersøkelse som ingen andre, og trekke på et ekstraordinært utvalg av myndigheter hos personer fra holografi til pollenkorn. De vil kalle det Jupiter-operasjonen.
Paul Newton deltok på det første møtet i Manila, som han husker ble holdt i en atmosfære av "litt desperasjon." Han ville koordinere den vitenskapelige undersøkelsen, som inkluderte eksperter fra ni land. "Ingen hadde prøvd å bringe forskjellige politistyrker, rettsmedisinske forskere, leger og administratorer sammen før, " sier han.
Målet var å samle nok bevis for å stoppe den ulovlige handelen ved å sette forfalskere bak stolpene. Men først måtte de bli funnet. Etterforskerne samlet 391 "artesunate" prøver fra hele Sørøst-Asia og utsatte hver pillepakke for et batteri med tester. "Vi jobbet alle sammen med et puslespill, " sier Michael Green, forsker som kjemiker ved Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta. "Da disse stykkene - kjemisk, mineralogisk, biologisk, emballasjeanalyse - ble sammenlignet og satt sammen, begynte det å dukke opp et bilde av hvor mange av disse forfalskningene kom fra."
Etterforskerne porer over hver pakke. I noen tilfeller var bare et blikk tilstrekkelig til å oppdage forfalskninger: bokstaver ble feiljustert eller ord ble feilstavet ("tablett" i stedet for "nettbrett"). Mesteparten av tiden var imidlertid manglene mer subtile.
For å undersøke hologrammene, kalte Newton inn en britisk holografieekspert ved navn David Pizzanelli. Sønnen til en florentinsk maler, Pizzanelli hadde studert holografi ved Londons Royal College of Art, og kunstverkene hans er blitt stilt ut på de beste britiske galleriene. Han har lånt ut sin ekspertise til Counterfeiting Intelligence Bureau, en del av antikriminalitetsenheten til det Paris-baserte internasjonale handelskammeret.
Jupiter-operasjonen "var ekstrem på flere måter, " sier Pizzanelli. "Det var første gang jeg så en slik overflod av forfalskninger, sannsynligvis med unntak av Microsoft." (Forfalskede versjoner av Microsoft-programvare tepper verden, og koster selskapet milliarder av dollar.) Pizzanelli identifiserte 14 typer falske Guilin Pharma-hologrammer. "Det er et unikt tilfelle når det gjelder hvor mange forfalskede hologrammer det er. Den virkelige blir bare borte i skredet av bilder."
Til å begynne med var hologrammet som Guilin selv legger på sine artesunate pakker - to fjell over en kystlinje med bølgende bølger. Noen forfalskede eksemplarer var "dypt forferdelig, " husker han. "De to første var ikke engang holografiske, " inkludert en illustrasjon etset i regnbuefarget folie. Noen av de falske hologrammene var godt laget, men hadde klare feil: bølgene var for flate eller fjellene spirte ekstra platåer.
Men et par av de falske hologrammene utviste feil som trosset lett påvisning: fargene var bare litt lysere enn den ekte artikkelen, eller 3D-bildet hadde litt mer dybde enn Guilins hologram. Et hologram Pizzanelli studerte var faktisk mer sofistikert enn den virkelige artikkelen. Kjøpere ville bli "guidet mot falsken, " sier han, "fordi falsken var bedre laget enn den ekte." Den urolige Pizzanelli, som sier at han aldri før hadde gjort deteksjon av holografi med en "liv-eller-død implikasjon."
Green, fra CDC, hadde tidligere utviklet en billig feltprøve for å oppdage falske artesunate piller. I Atlanta, for Jupiter-operasjonen, separerte laboratoriet hans, identifiserte og målte innholdet i pillene. Forfalskningene inneholdt et forbløffende utvalg av medikamenter og kjemikalier, noen av dem direkte giftige. Det var metamizol, et medikament som kan forårsake beinmargsvikt og er forbudt i USA; det utdaterte medikamentet klorokin, som kan ha blitt tilsatt for å skape den bitre smaken som mange asiater forbinder med effektive antimalaria; og acetaminophen, en smertestillende middel som kan dempe slike malariasymptomer som å dunke hodepine og lure pasientene til å tro at de blir bedre. Jupiter Operation analytikere fant også safrol, en kreftfremkallende forløper for MDMA - bedre kjent som den illegale narkotiske ecstasy. Sporene med safrole antydet at de samme kriminelle som produserte partikler nå produserte falske antimalaria.
Forverring av saken inneholdt noen av de falske pillene små mengder ekte artesunat - muligens et forsøk på å folie autentisitetstester - som kan føre til at malariaparasitten, spredt av mygg, utvikler motstand mot den ledende medikamentell behandlingen for sykdommen i Sørøst-Asia. Det ville være en folkehelsekatastrofe, sier forskere. "Vi ble sjokkert over å finne ut hvor alvorlig problemet var, " sier Newton.
Kjemikerne fant også ut at de falske medisinene kunne identifiseres ved hjelpestoffet deres - det inaktive stoffet som bærer den aktive ingrediensen i en tablett. Den viktigste hjelpestoffet i Guilin artesunate er maisstivelse. Men geokjemister på laget identifiserte hjelpestoffet i noen forfalskninger som en bestemt type kalsiumkarbonatmineral, kalt kalsitt, som finnes i kalkstein. Denne oppdagelsen vil senere få større betydning.
Jupiter-operasjonen var første gang palynologi - studiet av sporer og pollenkorn - ble brukt for å spore forfalskede medisiner. Plantearter produserer millioner av pollenkorn eller sporer, som ender nesten overalt. Hvis et pollenkorns spredningsmønster (det palynologer kaller "pollenregn") er kjent, sammen med plantenes beliggenhet og blomstringstid, kan pollen indikere hvor og når en gjenstand oppsto. Pollen, som er fanget i luftfiltre, kan til og med avsløre rutene for fly, lastebiler og biler.
Dallas Mildenhall er en ekspert (noen vil si eksperten) innen rettsmedisinsk palynologi. Han jobbet fra laboratoriet ved GNS Science, et regjeringseid forskningsinstitutt, i Avalon, New Zealand, og er veteran i mer enn 250 straffesaker, som involverer alt fra tyveri til drap. I 2005 spurte Paul Newton ham om han kunne trekke ut pollenprøver fra antimalaria. "Jeg var ganske sikker på at jeg kunne, " sier Mildenhall. Han ser på handel med falske antimalaria som hans største sak ennå. "Det er massemord i en fryktelig skala, " sier han. "Og det ser ut til å være veldig lite - om noen - regjeringsengasjement i å prøve å utslette det."
I de falske medisinene fant Mildenhall pollen eller sporer fra graner, furuer, sypresser, sycamores, alders, malurt, selger, alm, vattler og bregner - som alle vokser langs Kinas sørlige grense. (Forfalskningene inneholdt også fragmenter av trekull, antagelig fra kjøretøyets rør og branner, noe som tyder på at de falske medikamentene ble produsert i sterkt forurensede områder.) Da oppdaget Mildenhall et pollenkorn fra resten av familien Reionaceae, som er funnet fra langs kysten i Vietnam til sørligste Kina. Denne plasseringen stemte overens med kilden til kalsitten som ble identifisert av Jupiter Operasjons geokjemister.
"En gruve nær grensen mellom Kina og Vietnam er det eneste stedet i verden der denne typen kalsitt er utvunnet, " sier Mildenhall. Etterforskerne hadde nå to bevismateriale for den generelle plasseringen av forfalskede narkotikaproduksjonsanlegg.
Basert på analysene deres, slo Jupiter Operation forskere fast at 195 av de 391 tilfeldige prøvene var forfalskninger. Pollenunderskriftene fra nesten alle av dem antydet at de var produsert i samme region i Sør-Kina. Forskerne opprettet deretter et kart der de bestemte hvor hvert av de 14 falske hologrammene hadde blitt funnet. Lokalitetene antydet at forfalskningene ble laget og distribuert av to separate nettverk for menneskehandel. Den ene omfattet en vestlig region (Myanmar, grensen til Thai-Myanmar og nordlige Laos); det andre et østlig område (sør Laos, Vietnam og Kambodsja). Dessuten ble metronidazol (et antibiotikum) og små mengder artesunat eksklusivt påvist i de vestlige prøvene, mens erytromycin (et annet antibiotikum), erucamide (et industrielt smøremiddel), sulfadoksin og pyrimetamin (eldre antimalariater) bare ble funnet i de østlige forfalskningene.
På dette stadiet av etterforskningen hadde Jupiter-operasjonen gjort alt for å finne forfalskernes produksjonsanlegg. "Vi klarte bare å finne et generelt område, " sier Mildenhall. "Vi var nå helt avhengige av de lokale rettshåndhevelsesorganene for å målrette det området og finne ut det nøyaktige stedet."
Med bevis fra Jupiter-operasjonen i hånden, møtte Ronald Noble, generalsekretær for Interpol, i mars 2006 med Zheng Shaodong, Kinas assistentminister for offentlig sikkerhet. Under møtet understreket Noble overfor Zheng ikke bare trusselen mot folkehelsen, men potensielle gevinsttap for kinesiske farmasøytiske selskaper.
Kinas departement for offentlig sikkerhet startet sin egen etterforskning (det hadde også lagt til rette for at Mildenhall skulle analysere prøvenes pollen). Endelig arresterte myndighetene tre individer - to kjøpere og en selger - i det sørlige Kina for sine roller i menneskehandel med 240 000 blisterpakninger med falsk artesunat til Myanmar. De ble alle dømt: to av dem ble dømt til fengsel i ett år og ni måneder og en ble dømt til fem måneders fengsel.
Men produsentene av forfalsket artesunate ble aldri funnet. Og bare en tidel av de 240 000 blisterpakningene ble beslaglagt. Resten forsvant inne i Myanmar, der nesten halvparten av alle malariarelaterte dødsfall i Asia oppstår, ifølge Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Var det verdt det med bare tre overbevisninger? Ja, sier Mildenhall, som bemerker at antall forfalskede antimalariatabletter som kommer inn i Sørøst-Asia falt året etter. "Bare det å redde noen få liv ville gjort det verdt, " legger han til.
Newton sier at han var "helt fornøyd" med den kinesiske regjeringens svar. "Vi antyder ikke at det er slutten på problemet, " legger han til. "Politiets aksjon vil undertrykke [handelen], men vil ikke eliminere den." Og mens Jupiter-operasjonen har vist seg som en effektiv modell for undersøkelser av forfalskede medisiner, krever en slik innsats politisk fokus så vel som penger, utstyr og unik vitenskapelig ekspertise - som alle har en mangelvare i utviklingsland.
I mellomtiden sier Newton at flere trinn kan hindre distribusjonen av forfalskede medisiner: billige, høykvalitets antimalaria må gjøres bredt tilgjengelige; medisinske myndigheter i fattige land må få økonomiske og menneskelige ressurser til å inspisere forsyninger; og helsearbeidere, farmasøyter og publikum må gjøres oppmerksom på at legemiddelkvalitet er et spørsmål om liv og død.
Hjelp fra legemiddelfirmaer vil også være avgjørende. "De er ofte de første menneskene som identifiserer forfalskninger, men det er et hindrende tiltak for dem å erklære det fordi det ødelegger deres marked, " sier White. "Så de hysjer det."
I 2005 skrev White og Newton til 21 store legemiddelprodusenter og spurte hva politikken deres ville være hvis de fikk vite at noen av produktene deres ble forfalsket. Bare tre selskaper svarte at de ville kontakte legemiddelregulerende myndigheter.
Newton berømmet Guilin Pharmaceutical for å ha deltatt i Jupiter-operasjonen. Likevel ser tilliten til Guilin-laget artesunate ut til å ha blitt knust. Jeg snakket med eierne av et dusin mamma-og-pop-apotek i Pailin, Kambodsja, og ingen hadde Guilins artesunat. "Jeg tør ikke selge det, " sier Ruen Mach, hvis lille hytte i Cheav-landsbyen flommer med solblekne medisinpakker.
Lokale innbyggere hevdet en gang at de kunne fortelle den virkelige saken ved kvaliteten på emballasjen, eller av brattet på fjelltoppen som utgjør Guilin-logoen. Ikke nå lenger.
I et annet malaria-rammet område i Kambodsja, viste jeg en medisin som het Rous Saut, et bilde av de to blisterpakningene som Ouk Vichea hadde vist meg.
"Dette er sannsynligvis falsk, " sa Rous Saut. Han pekte på den ekte.
Bangkok-baserte frilansjournalist Andrew Marshall skriver om asiatiske saker og er profilert i "Fra redaktøren". Fotograf Jack Picone er basert i Bangkok.
Forfalskede antimalariapiller selges vanligvis i små landsbyens apotek, der eiere kan mangle kompetanse for å identifisere forfalskninger. (Jack Picone) 
Mange medisiner er for kostbare for Asias rurale fattige (Kambodsjas Leng Bo med hennes fem barn), som ubevisst henvender seg til forfalskninger, som er billigere. De falske stoffene kan utgjøre 200 000 dødsfall i året. (Jack Picone) 
Tabletter som selges i blisterpakninger blir evaluert i Battambang Provincial Health Department laboratorium. (Jack Picone) 
"Før kunne jeg fortelle med øynene mine om de [antimalariapillene] var gode eller dårlige, " sier helsepersonell Ouk Vichea (til høyre, med kollega Kho Virak). (Jack Picone) 
Paul Newton (til høyre, med kjemiker Michael Green) ledet teamet som fant regionen der det ble laget falske piller. (Jack Picone) 
Hologrammer ble lagt til for å autentisere medikamentpakker. Dette er et autentisk hologram. (Paul Newton) 
Til tross for å legge til hologrammer for å autentisere medikamentpakker, kom forfalskere opp med overbevisende imitasjoner. (Paul Newton) 
Malariapiller til salgs i en liten landsby mellom Battambang og Palin i Kambodsja. Eierne av disse apotekene er sjelden kvalifiserte farmasøyter og innrømmer at de ikke vet om medisinene de selger er forfalsket eller ikke. Butikker som disse antas å være store distribusjonssteder for falske malariamidler. (Jack Picone) 
Ved hjelp av et mikroskop fant rettsmedisinske eksperter Dallas Mildenhall falske tabletter. (Jack Picone) 
Acacia pollen med trekull ble funnet i falske tabletter av Mildenhall. (Dallas Mildenhall) 
Pinuspollen ble også funnet i falske tabletter av Mildenhall. (Dallas Mildenhall) 
Mildenhall fant en støvmiddnymfe i falske tabletter. (Dallas Mildenhall) 
Korrupte tjenestemenn pluss porøse grenser (krysset Kambodsja-Thailand) gjør forfalskning av narkotika til en vekstindustri. (Jack Picone) 
Noen syv av ti kambodsjanere søker medisinsk behandling fra landsbyleverandører i stedet for en klinikk. (Jack Picone) 
"Først når det er alvorlig, " sier Ouk Vichea, "skal de til sykehuset." I et hus i Laos avdekker en røykfylt brann mygg. (Jack Picone) 
Tam El (liggende) lider av malaria. Han blir trøstet av kona Ly Mas i huset deres i den muslimske landsbyen Lovethon, Kambodsja. (Jack Picone) 
En kambodsjansk familie tar ly for den ekstreme midttidsvarmen ved Tonle Sap Lake. Barnet (sover i hengekøye) og gutten med baseballhetten er begge i halsen av et malariaanfall. (Jack Picone) 
Sith Mao, 20, ble innlagt på Battambang provinsielle sykehus i kritisk tilstand som lider av malaria. De fleste kambodsjanere forlater sykehuset som en siste utvei på grunn av de uoverkommelige høye kostnadene for behandling. (Jack Picone) 
En ung gutt blir frisk fra en kamp med malaria. Han bor langs et naturlig flomreservoar i det sentrale Kambodsja. I regntiden er innsjøen rik med mygg. (Jack Picone)
